管理故事 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米、宽2米的石头,上面密密麻麻地刻满了葡萄牙语,那是让人心情沉重的海难故事…… 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时,"环大西洋"号海轮消失了,21名船员不见了,海面上只有一个救生电台在有节奏地发着求教的摩式码。救援人员看着平静的大海发呆,谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,里面有一张纸条,21种笔迹,上面这样写道:一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。 二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回船,说了句:这个台灯底座轻,船晃动时别让它倒下来。但没有干涉。 三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,将救生筏绑在架子上。 二水戴维斯:离港检查时,我发现水手区的闭门器损坏,就用铁丝将门绑牢。 二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。 船长麦凯姆:启航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。 机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的。 大管轮惠特曼:我正忙着,等一会儿拿给你们。 服务生斯科尼:3月23日13点到理查德房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。 机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将闸合上,没有查明原因。 三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。 管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。最后是船长麦凯姆写的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误,但酿成了船毁人亡的大错。 如果不私自买这盏台灯,如果发现救生阀施放器有毛病后尽快修复,如果消防设施及时更换…… 时光不能倒流,没有如果。如果有如果,那就是如果能预见这些小问题会凑巧一起发作,打死他们也不会粗心大意,毛手毛脚。 管理故事哲理 客观上,对于人类很多悲剧,我们都无法找到所谓的罪魁祸首,而是在于整个系统出现了错误。这就好比二战的爆发不能都归咎于希特勒的出生。而系统的错误,又往往只是因为每个环节在制度流程的操作中部出了小小的偏差……试问:我们每个"螺丝钉"的责任心,都拧紧了吗?执行制度在责任心。 (红黑) |
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